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2023年慢性病工作计划6篇

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2023年慢性病工作计划6篇

2023年慢性病工作计划篇1

我院根据《国家基本公共卫生服务规范》和《陕西省促进基本公共卫生服务逐步均等化的实施意见》,为做好慢性病(高血压、ii型糖尿病)患者医疗卫生服务管理工作,特制定慢性病防治工作计划。

一、具体实施项目和目标

1、应用适宜技术,指导居民控制血压、血糖水平,实现关口前移,重心下移的策略。

2、掌握个体和人群高血压、ii型糖尿病状况。

3、对辖区内高血压和ii型糖尿病患者进行登记管理。

4、在专业机构指导下,对高血压和ii型糖尿病患者进行随访和指导服务。

5、服务对象为辖区内35岁以上原发性高血压和ii型糖尿病患者。

二、服务内容:高血压和ii型糖尿病筛查

1、高血压筛查,对辖区内35岁以上居民(常住),每年在其第一次到我院或村卫生室就诊时测量血压。

2、对第一次发现收缩压≥140mmhg和舒张压≥90mmhg的居民在去除可能引起血压升高的因素,后预约其复查,对可疑继发性高血压患者及时转诊。

3、建设高危人群每年至少测量1次血压,并接受医务人员的生活方式指导。

4、对原发性高血压患者,我们镇卫生院、村卫生室,每年要提供至少4次面对面的随访。

三、服务内容中关于ii型糖尿病管理彻底做到:

1、对ii型糖尿病人严格筛查,绝无遗漏,并对患者每年至少测量二次空腹血糖和二次餐后2小时血糖,并接受医务人员的生活方式指导。

2、对确诊的'ii型糖尿病患者,我们医院、村卫生室,要每年提供面对面至少次随访。

3、定期测量空腹血糖和血压,并评估是否存在危急症状如出现血糖16.7mmol/l或血糖<3.9mmol/l,收缩压≥180mmhg或舒张压≥110mmhg,有意识改变等症状时需紧急转诊,对于紧急转诊者,我们卫生院应在2周内主动随访转诊情况。

4、对所有的患者进行针对性的健康教育,与患者一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展,先访患者出现那些情况及异常现象应立即就诊。

5、立即在辖区为慢性病患者建立管理档案,实施随访和健康指导的具体实施人,要严格按照要求,规范各项工作并将信息的建立与规范化管理紧密结合起来。

2023年慢性病工作计划篇2

根据《成都市慢性病自我管理小组实施方案》及创建“全国慢性非传染性疾病综合放空示范区”工作要求,20xx年我镇将开展慢性病自我管理小组活动,结合我镇实际工作要求,特制定今年慢性病自我管理小组活动计划。

一、工作目标

1、以慢性病自我管理小组为载体,把高血压、糖尿病等慢性病纳入管理,在全镇范围内建立社区自我管理小组。

2、通过健康教育与健康促进,使慢性病患者获得健康知识,逐步实现自我管理,促进群众建立有效的健康生活方式,预防高血压、糖尿病等慢性病的发生及控制,延缓其并发症的发生,从而提高患者的生活质量。

二、工作安排

1、选取村按照各村组推荐的原则,拟成立3个慢性病自我管理小组。

2、成立慢性病自我管理小组以确诊高血压、糖尿病患者为选取对象,发出邀请信,每个小组至少8名组员,可按照条件许可适当增加人员,由医院负责组织成立。每个小组设立组长1名,要求具备一定的文化程度、组织能力和乐于助人的奉献精神。医院落实一名技术指导医生,负责对小组的工作指导。

3、开展患者自我管理小组活动

每个自我管理小组每年至少开展活动6次,原则上每2月一次,每次一小时左右。活动内容以高血压、糖尿病等自我管理的'基础知识、基本技能(指导手册、指南)等为主,活动以医院专业人员就活动内容向自我管理小组进行培训。每次活动前由组长张贴本次活动内容和时间安排,组员通过活动中相互交流讨论,结合医务人员服务,使自我管理逐步得到实施,活动结束后对组员进行健康状况及自信心测评。

三、工作要求

1、每次活动后做好活动登记;活动过程中的指导资料、问卷调查资料,组员个人资料、影像资料等要注意收集、整理、归档

2、及时按照上级要求认真制定下一年度工作计划,并报新津县疾控中心。

四、考核

1、依据:由上级制定的工作考核为标准。

2、方法:自查(计划执行情况)、问卷调查(知识与行为)、访谈或座谈。

3、内容:年度工作计划、各小组活动计划完成情况;个人健康状况评价(培训前、培训后);参与率、用药规范率、空置率(前后数据对比)等。

2023年慢性病工作计划篇3

随着经济的发展,生活方式的改变和老龄化的加速,高血压、糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势,致残率、致死率严重影响患者的身心健康,并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此,为了加强我乡居民慢病自我管理意识,根据金安区《“健康之家--高血压患者自我管理小组”工作计划》要求,我院结合实际情况,制定本年度工作计划。现计划如下:

一、工作目标

建立和完善促进全民健康的社会支持系统,推进社区倡导、居委实施、专业医疗机构指导的健康之家,探索建立“医患合作、患者互助、自我管理”群防群控高血压病的工作模式。根据我乡工作实际,20xx年底在我乡东城村建立一个高血压自我管理小组。

二、工作内容

(一)协助村里新建一个小组,确定正副组长;并积极开展活动,使小组处于运转状态。

(二)培育健康促进志愿者

以小组组长、指导医生为主,培育一批社区健康促进志愿者,通过他们的带动指导作用,组织社区居民参加自我管理活动。

三、工作要求

1、20xx年内完成自我管理小组的成立工作,要求小组成员在20名以上,年龄在35-75周岁之间。

2、自我管理小组在年内至少举办1次活动。

3、在参加者中确定组长和副组长各1名,并对其进行工作培训。

4、组织患者相互交流和学习疾病自我管理的技巧与技能。

5、每次活动有计划、有记录、有图片、有总结。

6、小组活动中要进行问卷调查、个人健康状况评价。

四、工作安排

(一)20xx年11月组织医务人员对慢性病管理小组进行工作培训。

(二)20xx年12月

1、进行一次小组活动。

2、开展总结(内容包括:具体做法,取得成效,存在问题和不足,下一步工作建议等。

五、总体要求

(一)要高度重视,加强组织领导,把建立和完善患者自我管理小组作为重点工作加以推进。

(二)加大投入,形成氛围。

各中心要制定具体的工作计划,加大宣传力度,为健康自我管理小组营造良好的氛围。

(三)整合资源,部门配合。

要认真做好组织协调工作,发挥相关部门,尤其是社区等部门的工作积极性,共同推进。

(四)明确重点,加强管理。

要重点指导组员按照个人的健康危险因素制定好个人的行为干预计划,并加强对个人计划的过程实施情况评价,让居民在参与中真正有所收获、有所提高。并做好小组活动记录簿的记录。

2023年慢性病工作计划篇4

根据《县基本公共卫生服务项目实施方案》《国家基本公共卫生服务规范》中关于高血压患者和2型糖尿病患者管理服务规范的要求,对农村居民的慢性病实施干预措施,减少主要健康危险因素暴露,有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。为建立健全我镇基本公共卫生服务慢性病管理系统,结合我镇实际制定本实施方案。

一、项目目标

(一)通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目,对我镇居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施,减少主要健康危险因素,有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。

(二)20xx年度,我镇高血压、糖尿病等慢性疾病防治工作两类人群登记管理率达到60%。

二、项目范围和内容

(一)项目范围

全镇19个行政村,17个村卫生室。

(二)项目内容

1、高血压患者管理

根据《高血压患者管理服务规范》,对全镇内35岁及以上高血压患者进行规范管理。

(1)高血压患者发现

发现途径:开展35岁及以上居民首诊测血压;居民诊疗过程测量血压;健康体检及高危人群筛查中测量血压;通过宣传教育让高血压患者主动与村卫生室联系;普通人群建立居民健康档案过程中询问等。对确诊的高血压患者进行登记管理,对高血压高危人群进行健康指导。

(2)对确诊的高血压患者,村卫生室每年要提供至少四次面对面随访,每次随访要询问病情、进行血压测量等检查和评估、对患者用药、饮食、运动、心理等给予健康指导。

(3)高血压患者每年至少进行一次健康检查,可与随访相结合,内容包括血压、体重、随机血糖(指血),一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。

(4)建立首诊测血压制度

对辖区内35岁及以上常住居民,到乡镇卫生院、村卫生室首次就诊时为其测量血压。

(5)高血压高危人群的管理

高危人群(收缩压介于120-139mmhg或舒张压介于80-89mmhg之间;超重或肥胖(bmi≥24kg/㎡);高血压家族史(一、二级亲属;长期过量饮酒(每日饮白酒≥100ml’且每周饮酒在4次以上);长期膳食高盐;每半年测量1次血压,并给予生活方式指导。

2、2型糖尿病患者管理

根据《2型糖尿病患者管理服务规范》,对辖区内35岁及以上2型糖尿病患者进行规范管理,

(1)2型糖尿病患者发现

发现途径:健康体检及高危人群筛查检测血糖;建议高危人群每年至少测量一次血糖;通过宣传教育让患者主动与村卫生室联系;人群居民健康档案建立过程中询问。对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理,对糖尿病高危人群进行健康指导。

(2)对确诊的2型糖尿病患者进行登记管理,村卫生室每年要提供至少四次面对面随访,每次随访要询问病情、进行空腹血糖和血压测量等检查和评估、对用药、饮食、运动、心理等给予健康指导。

(3)2型糖尿病患者每年至少进行一次健康检查,可与随访相结合,内容包括:血压、体重、空腹血糖(指血)测量,一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。

三、项目组织与实施

(一)组织形式

1、我卫生院全面负责慢病管理的组织实施、核拨经费和资金管理。公共卫生科负责村卫生室的任务划分和管理工作,并与村卫生室签订目标责任书,以增强其责任意识。

2、我卫生院成立项目公卫管理领导小组,对村卫生室进行慢性病管理。原则上项目由村卫生室具体执行,我卫生院负责对其技术指导。

3、利用建立居民健康档案和组织居民进行健康体检等各种方式,早期发现高血压、糖尿病,提高早诊率,早治率。

4、落实35岁首诊测血压和慢病工作制度,加强辖区慢病患者的随访管理,提高规范管理率和控制率。

5、对高血压,糖尿病已健康管理的人员每年要提供一次健康体检和至少四次面对面随访,每次随访要询问病情,进行空腹血糖和血压测量等检查和评估,对用药,饮食,运动,心理等给与健康指导。对新增的病人进行登记,建档工作。

6、加强健康教育,定期开展高血压,糖尿病知识宣传,制作高血压,糖尿病知识宣传单,通过居委会,村卫生室发放给群众。每季度对辖区开展一次高血压,糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座,提高居民的健康意识。

7、在我院及村卫生室建立高血压,糖尿病防治知识宣传栏,每个季度更换一次内容。

8、村卫生室人员对高血压,糖尿病患者进行随访服务记录表相关内容的填写,每季度按时录入电脑。由慢病负责人负责统计各村数据。一年一次的体检由村卫生室工作人员和公卫科一同完成。

(二)职责与任务

镇卫生院负责全镇工作的组织和协调,防保所为项目管理单位,具体负责项目督导和培训,并实施技术指导、督导验收和相关材料发放等,指导村卫生室开展高血压患者和糖尿病患者管理包括患者发现、建档、随访管理、健康体检、健康教育、信息收集等。

(三)技术保障

依据《高血压患者管理服务规范》和《2型糖尿病患者管理服务规范》,各项目管理单位应制定详细的实施计划及质控措施,并组织各项目相关单位严格执行。

四、项目执行时间

20xx年1月1日至20xx年12月31日。

五、项目督导与评估

(一)监督与考核次数

县卫生局将组织项目专家组针对我镇方案实施的年度计划,定期开展督导与检查工作。镇卫生院每季度一次组织项目人员对村卫生室执行进度、质量等进行督导。

(二)监督与考核内容

监督人员落实及培训、工作进度、数据质控、经费使用情况等。项目执行期末,具体考核指标为:

1、高血压患者管理率要达到50%;

高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患病总人数×100%。

高血压患者规范管理率达到60%;

高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100%。

2、糖尿病患者管理率达到40%;

糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内辖区内糖尿病患病总人数×100%

糖尿病患者规范管理率达到60%;

糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100%。

3.高血压、糖尿病签约服务率达95%。

签约服务率=签约服务人数/管理人数×100%。

(三)奖惩措施

对于完成年度工作指标的项目的村卫生室予以鼓励,及时拨付项目经费;对于没有完成年度工作指标的,在第二年扣减相应的经费,并追究村卫生室负责人责任。

镇卫生院

20xx年1月1日

2023年慢性病工作计划篇5

一、工作目标

对高血压、糖尿病等慢性病人群进行指导,对35岁以上人群实行门诊首诊测血压制。对高血压、糖尿病患者实行接诊制度,对辖区内患者进行登记管理。高血压患者每3月随访一次,糖尿病患者每季度随访一次,随访工作必须落到实处。正确对患者进行体格检查,并进行用药、饮食、运动、心理等健康指导,慢性病患者管理率达30%以上,控制率达60%以上。

1、建立慢病基础信息系统,利用现有网络对糖尿病和高血压的新发的首诊病例进行登记建档工作,制定慢病管理工作制度,由领导分管此项工作,责任落实到人。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方

式,早期发现高血压、糖尿病患者,提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理,提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率,提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能,减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以我院为核心,村卫生室为基础,从群体防治着眼,个体防治入手,探索建立县疾控中心管理、评价我院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持,各村卫生室随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进,定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传,普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识,控制各种危险因素,提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病、重型精神病档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立社区居民健康档案,社区服务人口基线调查率达到40%;

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案,应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、实施计划

建立慢病工作制度;对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作,在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

1、高血压、糖尿病的检出

利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者进行登记建档并规范化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史,进行必要的体格检查和实验室检查,根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估,实行分级管理和随访,并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院,待病情稳定后再转回村卫生室继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划,对高血压患者进行自我管理的技术支持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者,根据患者的.临床情况和综合治疗方案,判断患者需要的管理类别进行随访和管理,对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时,及时转诊到上级综合医院,待病情稳定后再转回村卫生室,继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划,对糖尿病患者进行自我管理支持。

血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解,给与健康方式的指导,定期测量血压,血糖。

三、社区一般人群的健康促进

根据社区人群的健康需求,在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传,提倡健康的生活方式,鼓励社区人群改变不良的生活方式,减少危险因素,预防和减少高血压、糖尿病的发生。

1、在我院及村卫生室建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗,每2月更换1次内容,制作高血压、糖尿病防治知识宣传单,通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。

2、在辖区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

3、在辖区各村开展免费测血压、血糖活动。

四、评估

1、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况,高血压、糖尿病随访管理开展情况,双向转诊执行情况,35岁患者首诊测血压开展情况,就诊者的满意度等。

2、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率,高血压、糖尿病相关危险行为的改变率,高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。我院负责对辖区内的村卫生室督导和考核,考核意见及时反馈到被检单位,以便及时改进工作。

罗家洼卫生院

20xx年xx月xx日

2023年慢性病工作计划篇6

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统,利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作,制定慢病网络直报工作制度,由领导分管此项工作,责任落实到人。疾控中心每季度对慢病报告工作进行检查、督导,并写出简报。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式,早期发现高血压、糖尿病患者,提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理,提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率,提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能,减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以社区卫生服务中心(站)为基础,从群体防治着眼,个体防治入手,探索建立区疾控中心管理、评价,综合性医院协助诊断、个体化治疗、提供技术支持,社区卫生服务中心(站)随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进,定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传,普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识,控制各种危险因素,提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立社区居民健康档案,社区服务人口基线调查率大于40%;

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案,应有随访记录、治疗记录及健康教育记录。

三、高血压工作目标

1、发现并至少登记高血压患者100名;

2、对至少20名以上的患者进行规范化管理,其血压控制率≥60%;

3、发现并至少登记高危人群20名;

4、高危人群每年至少测1次血压得比例达50%;

5、对高危人群的干预有记录及效果评价;

6、35岁以上居民3年至少测1次血压得比例达60%;

7、居民高血压防治知识知晓率达60%。

四、糖尿病工作目标

1、发现并至少登记糖尿病患者30名;

2、至少对其中15名糖尿病患者进行规范化管理,血糖控制率到60%;

3、发现并登记高危人群10名,每年至少测1次血糖的比例达40%;

4、高危人群防治知识知晓率达60%;

5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。

五、实施计划

建立慢病网络直报系统和工作制度;对社区一般人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作,在社区建立高血压、糖尿病综合防治机制。

(一)利用现有的网络直报系统,对今年新发的冠心病、糖尿病、脑卒中、恶性肿瘤病例进行网络直报。建立慢性病报告工作制度,责任落实到人。

(二)高血压、糖尿病的管理

1、高血压、糖尿病的检出

利用建立社区居民健康档案、健康体检、社区卫生服务中心的诊疗、社区免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。

2、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的'属于本社区的高血压、糖尿病患者,建立高血压、糖尿病患者管理卡并将所有信息录入相关的数据库,进行微机化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史,进行必要的体格检查和实验室检查,根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估,实行分级管理和随访,并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院,待病情稳定后再转回社区卫生服务中心(站)继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划,对高血压患者进行自我管理的技术支持。

4、糖尿病患者的随访管理和转诊

对检出的糖尿病患者,根据患者的临床情况和综合治疗方案,判断患者需要的管理类别进行随访和管理,并填写《社区糖尿病患者管理卡》。对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时,及时转诊到上级综合医院,待病情稳定后再转回社区卫生服务中心(站)继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划,对糖尿病患者进行自我管理支持。

(三)高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预

1、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。

按照高血压、糖尿病高危人群的界定标准,通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。

2、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预

对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法,开展健康教育以改变不良的生活方式,通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解,给与健康方式的指导,定期测量血压,血糖。

(四)社区一般人群的健康促进

根据社区人群的健康需求,在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传,提倡健康的生活方式,鼓励社区人群改变不良的生活方式,减少危险因素,预防和减少高血压、糖尿病的发生。

1、在社区建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗,每2月更换1次内容,制作高血压、糖尿病防治知识宣传单,通过居委会、医疗站点等发放给社区人群。

2、在社区每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。

3、利用社区居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地,摆放各种宣传资料。

4、在社区开展免费测血压、血糖活动。

六、培训

按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对社区卫生服务中心(站)的医生进行培训,以提高对高血压、糖尿病的管理质量。

七、评估

1、过程评估

高血压、糖尿病建档动态管理情况,高血压、糖尿病随访管理开展情况,双向转诊执行情况,35岁患者首诊测血压开展情况,就诊者的满意度等。

2、效果评估

高血压、糖尿病防治知识知晓率,高血压、糖尿病相关危险行为的改变率,高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况。

八、督导和考核

(一)、由区卫生局组织督导和考核,考核意见及时反馈到被检单位,以便及时改进工作。

(二)、各社区卫生服务中心(站)要制定内部的工作制度,工作流程和质量控制等规章制度,加强自我检查。

(三)、考核指标

1、社区高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率;

2、社区高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率;

3、社区医务人员的培训及培训合格率;

4、社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率;

5、高血压、糖尿病患者生活方式改变率;

6、高血压、糖尿病控制率;

7、工作制度制定和实施情况;

8、各种活动的记录和归档情况。

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